Cultura organizacional falha
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do voo da Voepass em Vinhedo (SP), ocorrida em 9 de agosto de 2024, foi impulsionada por uma grave cultura organizacional de negligência. A investigação revelou que falhas mecânicas, alertas ignorados e a omissão deliberada de registros de bordo foram determinantes para a tragédia, que vitimou 62 pessoas.
Normalização do erro
Um dos pontos mais críticos do relatório é a prática recorrente de “normalizar desvios”. O Cenipa constatou que tripulações anteriores, em voos distintos, enfrentaram falhas no sistema de degelo, mas optaram por não registrar as ocorrências nos livros de bordo da empresa. Segundo o Tenente-Coronel Fróes, investigador responsável, essa conduta não era isolada, refletindo um padrão comportamental dentro da companhia.
Irregularidades na manutenção
Embora a Voepass tenha declarado inicialmente que a aeronave estava em perfeitas condições, o Cenipa apontou fragilidades severas nos procedimentos de manutenção. Relatos de mecânicos indicaram que componentes defeituosos eram removidos de uma aeronave e instalados em outra para viabilizar novas operações, prática que compromete a segurança de voo.
O acúmulo de gelo e as falhas críticas
Durante o voo fatal, o sistema da aeronave emitiu alertas de acúmulo de gelo repetidas vezes. A investigação revelou que, por oito vezes, o computador de bordo indicou a perda de velocidade devido ao peso do gelo na fuselagem. O procedimento padrão — que exigiria o desligamento do sistema após falhas e a mudança para níveis de voo mais baixos — foi ignorado.
Além disso, o avião operava com uma restrição técnica nos limpadores de para-brisa, o que, por regulamento, deveria ter impedido a decolagem devido às condições meteorológicas previstas. Em uma análise de 15 mil voos da empresa, o Cenipa encontrou quase 1.700 casos de degradação de performance, demonstrando que a empresa frequentemente operava fora dos parâmetros de segurança sem notificar as autoridades.
O limite do fator humano
A gravação da cabine revelou que a tripulação estava sobrecarregada ao lidar simultaneamente com falhas técnicas, o procedimento de descida e a comunicação com a torre de controle. A sobrecarga cognitiva impediu que os pilotos processassem adequadamente a sucessão de alertas. O Tenente-Coronel Fróes destacou que o cérebro humano não consegue gerenciar esse volume de informações críticas sob pressão, o que culminou na perda gradual de controle e na entrada da aeronave em parafuso antes do impacto contra o solo.
Fonte: Agência Brasil. Edição: AM Direto.
Foto da capa: Reprodução / Agência Brasil.
